Полмиллиона обращений: эксперты фиксируют рост проблемных обращений пациентов в системе ОМС

17.11.2020 Более 540 тысяч обращений от пациентов поступило с начала года в страховую медицинскую организацию «Капитал-МС». Об этом сообщила генеральный директор компании Надежда Гришина. Все обращения пациентов не просто фиксируются, по ним ведется активная претензионная работа. Так, страховые представители помогли сократить сроки ожидания медпомощи более чем 11 тысячам застрахованных, а более чем 5 тысячам пациентов помогли с вызовом врача на дом, что особенно актуально в период коронавирусной эпидемии.
«Люди растеряны, в организации медицинской помощи многое поменялось, и на «Горячую линию» страховых медицинских организаций еженедельно поступают тысячи обращений. Задача страховой медицинской организации не только проконсультировать пациента, но и оказать действенную помощь. Страховые представители связываются с медицинскими организациями, помогают в маршрутизации пациентов для получения необходимой помощи, помогают добиваться приема у врачей узких специальностей», - подчеркивает Надежда Гришина.
Среди обращений в страховую медицинскую организацию широчайший спектр вопросов: как получить помощь пациентам с подозрением на СOVID-19, как добиться плановой медицинской помощи, есть обращения о выдаче полисов ОМС и многое другое.  Более  50 тысяч обращений касались конкретных вопросов: сроки госпитализации, правомерность отказов, прохождение диспансеризации, организация диспансерного наблюдения. И в этом огромном массиве обращений, конечно же, есть и конкретные жалобы (2 586) и более половины из них оказались обоснованными. Среди них более тысячи - жалобы на качество, на организацию работы медицинских организаций, на взимание личных средств граждан за оказанную медицинскую помощь, которая предусмотрена базовой программой ОМС, а значит, должна оказываться безвозмездно.  
Количество экспертиз качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз за 9 месяцев 2020 года выросло на 13% по сравнению с периодом прошлого года (1 727 576 против 1 526 700). И количество выявленных дефектов тоже увеличилось на 15% (273 880 против 238 933).  
Благодаря строгому контролю удается улучшать показатели качества оказания медицинской помощи. Так, по итогам ряда системных онкокспертиз, проводимых «Капитал-МС» с 2017 года в 9 субъектах РФ наметилась устойчивая тенденция к уменьшению количества дефектов по профилю «онкология». С 6414 случаев за 9 месяцев 2018 года удалось снизить цифру практически вдвое - до 3417 за аналогичный период 2019 г.  Медицинские организации в этих регионах сами взялись за их устранение.
В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» с 2019 года также велась работа по 100-процентному проведению экспертиз по случаям химиотерапевтического лечения онкопациентов в реальном режиме, что позволяет вносить корректировки в сам процесс лечения. Согласно экспертизам, проведенным в 2019 году уже с учётом новых регионов - количество случаев с выявленными дефектами при проведении химиотерапии составляет 30%. В структуре этих дефектов в 2019 году по 42 регионам России преобладают именно дефекты качества оказания медицинской помощи - 68%. Вместе с тем, благодаря тому, что СМО контролируют, в том числе, и схемы назначенного химиотерапевтического лечения, доля дорогостоящих схем химиотерапии в 2019 году увеличилась и составила около 16,5% от всех используемых схем химиотерапевтического лечения (против 6% в 2018г.).
Также по профилю «онкология» большое количество нарушений зафиксировано в схемах маршрутизации пациентов. Так, в 2019 году в тех же 42 регионах было выявлено 30 тыс. случаев с признаком «подозрение на злокачественное новообразование» и при этом в 24% случаях отмечается нарушение сроков маршрутизации этих пациентов. В частности, в 90% случаев нарушены сроки проведения консультации онколога (в течение 5 дней с момента выдачи направления), а в 10% случаев направление на консультацию вообще не было выдано.
Напомним, что всеми страховыми медицинскими организациями страны в 2019 году проведено более 26 млн. разного рода экспертиз, в том числе  около 7,6 млн. экспертиз качества оказанной медицинской помощи.
Важное направление работы «Капитал-МС» - оказание правовой поддержки пациентам, в том числе, в досудебном и судебном порядках. В 2018 году было рассмотрено 2449 случаев в рамках досудебной защиты. При этом застрахованным было возмещено медицинскими организациями до суда около 2 млн рублей. Одновременно с этим увеличился   объем работы по судебной защите прав застрахованных. Количество судебных исков, поданных в 2019 году, увеличилось более, чем в два раза по сравнению с 2018 годом. Специалисты компании не только  помогли пациентам составить исковое заявление, но и оказали  реальную поддержку в суде.  Всего за 2019 год в рамках судебной защиты сумма возмещения ущерба застрахованным в «Капитал-МС» пациентам выросла по сравнению с предыдущим годом более, чем в 3,5 раза - с 1,9 млн рублей до 6,7 млн рублей.
Также была проведена огромная работа по информированию пациентов о прохождении профилактических мероприятий - 62,6 млн. человек, почти что половина населения страны. Это почти в 2 раза больше чем в 2018 году. Для этого были задействованы все возможные виды связи с гражданами: смс-рассылки, рассылки с помощью мессенджеров, телефонных обзвоны, почтовые рассылки. Кроме того, в рамках Федерального проекта «Здравоохранение», в части развития первичной медико-санитарной помощи, стоит задача к 2024 году обеспечить во всех медицинских учреждениях каналы обратной связи со страховыми представителями. В 2019 году уже в 30% медицинских организациях организованы такие посты, поэтому сегодня с представителями страховых медицинских организаций можно связаться непосредственно из поликлиники.

Количество показов: 631