Отзыв на компанию ИНГОССТРАХ

Я, Шишов Юрий Владимирович, являясь застрахованным по договору Добровольного медицинского страхования № 177/17
и имеющим страховой полис № ПР4072052,  прошу полностью компенсировать расходы, понесенные мной в связи с необоснованным отказом сотрудника СПАО «Ингосстрах» в осуществлении страховой выплаты по страховому случаю. Свои требования основываю на следующих обстоятельствах.
Настоящим информирую, что в период с 9 октября по 14 октября 2017 г. имела место непереставающая  ноющая боль нижних задних зубов с правой стороны, которая нарастала с каждым днем. Данная боль сопровождалась воспалением лимфоузла под челюстью и болезненными ощущениями при глотании (употреблении) пищи, а также головной болью. Однако в связи с производственной необходимостью отсутствовала возможность обратиться за помощью к стоматологам ранее. При этом целей снятия болезных ощущений принимались обезболивающие таблетки.
После того, как данную зубную боль (острая боль, мешающая сконцентрироваться на выполняемой мною работе) и дискомфорт при глотании, головную боль и появившуюся в последние дни температуру нельзя было перетерпеть, 13 октября 2017 г. осуществлен звонок в регистратуру стоматологического отделения ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации» в целях записи на прием к стоматологу. Прием был осуществлен в 13 октября 2017 г. в 18-15 в стоматологическом  отделении ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации» стоматологом-терапевтом Герцевой Еленой Михайловной, которая после проведения диагностических процедур и выявления вышеописанных признаков, отправила меня на рентгенографию всей челюсти. После ознакомления с результатами рентгенографии с учетом установленных болезненных признаков стоматолог-терапевт Герцева Елена Михайловна заявила, что неперестаящая ноющая боль нижних задних зубов с правой стороны вызвана активизацией роста «зуба мудрости» (скрытого в десне) и вызвала хирурга Календра Семена Сергеевича. Данный хирург, ознакомившись с результатами рентгенографии и заслушав пояснения стоматолога-терепевта Герцевой Елены Михайловны, сообщил, что данный случай является примером «острой зубной боли» и возникает неотложная необходимость в удалении зубра мудрости, скрытого в десне нижней правой челюсти. Принимая во внимание, что процесс удаления данного «зуба мудрости» мог затянуться на неопределенное время, а также учитывая, что стоматологическое отделения ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента Российской Федерации» принято решение о переносе операции по удалению зуба на утренние часы 14 октября 2017 г.
В назначенный день хирург Календр Семен Сергеевич проинформировал, что страховая компания СПАО «Ингосстрах» не согласовала проведение операции по удалению «зуба мудрости». При этом хирург Каледнр Семен Сергеевич 14 октября 2017 г. не интересовался моим текущим состоянием. В целях установления причин, по которым сотрудник СПАО «Ингосстрах» отказал в проведении данной операции, 14 октября 2017 г. в 9-58 осуществлен звонок представителям СПАО «Ингосстрах», в рамках которого сотрудником данной компании было пояснено, что оформленный на меня полис не покрывает удаление зуба мудрости, поскольку он является ретированным. Однако учитывая усилившую в ночь с 13 на 14 октября 2017 г. ноющую  зубную боль и отсутствием сил ее больше терпеть принято решение об осуществлении удаления зуба мудрости, расположенного в нижней челюсти с правовой стороны, за счет моих денежных средств.
Важно понимать, что из ответа сотрудника СПАО «Ингосстрах» остаются непонятным правовые основания, на основании которых мне было отказано в проведении операции по удалению «зуба мудрости» в рамках имеющего у меня на руках страхового полиса ДМС. В качестве обоснования в отказе было сказано, что хирургическое удаление ретинированного зуба не покрывается страховым полисом ДМС.  
Однако, вынужден констатировать, что в соответствии с действующей у меня программой добровольного страхования «Поликлиника (классическая)» СПАО «Ингосстрах» обязуется организовать и оплатить хирургическое удаление зубов (простое, сложное, в т.ч. с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута). Однако, как отражено было выше, сотрудник СПАО «Ингосстрах» отказал в проведении операции по удалению «зуба мудрости» в рамках страхового полиса ДМС.
При этом отсылка сделанная сотрудником СПАО «Ингосстрах» считаю неправомерной, потому что из различных вариаций программ добровольного медицинского страхования (доступны по адресу: https://www.ingos.ru/Upload/info/dms/DMS.PDF)  следует, СПАО «Ингосстрах» не оплачивает услуги по удалению ретинированного зуба только в рамках программы «Специализированная стоматология (эконом) – Регионы», «Поликлиника (Оптимум)», «Поликлиника (оптимум) (без стоматологии)», «Поликлиника (Лайт)», «Поликлиника + Стоматология (Лайт) - Регионы».
Кроме того, вынужден отметить, что из вышеуказанных программ (программы «Специализированная стоматология (эконом) – Регионы», «Поликлиника (Оптимум)», «Поликлиника (оптимум) (без стоматологии)», «Поликлиника (Лайт)», «Поликлиника + Стоматология (Лайт) - Регионы») следует, что СПАО «Ингосстрах» разграничивает понятия «ортодонтия» и «удаление дистопированных и ретинированных зубов», поскольку оба два этих понятия используются в исключениях в каждой из вышеуказанных программ. Следовательно, к «ортодонтии», заявленной в качестве исключения к программе «Поликлиника (классическая)», не относится удаление дистопированных и ретинированных зубов.
При этом исключение процедуры удаления ретинированных зубов из обязательств СПАО «Ингосстрах» не заявлено ни в программе «Поликлиника (классическая)», ни в пункте 2.11 Исключений из программ добровольного медицинского страхования, документом являющимся неотъемлемой частью договора добровольного медицинского страхования. Следовательно, услуги по удалению ретинированного зуба входят в программу «Поликлиника (классическая)»  (которая исходя из информации, отраженной в личном кабинете на сайте СПАО «Ингосстрах», действует в рамках моего страхового полиса).
С учетом изложенного, а также принимая во внимание острую (ноющую) боль, которая имелась на момент обращения к врачу, считаю, что услуги по удалению ретинированного зуба должна была оплатить компания СПАО «Ингосстрах» в рамках своих обязательство по ДМС в связи с наступлением страхового случая.